特別養護老人ホームうらやす入所契約書
契約者 様
事業者 名取市小塚原字遠東１−２
特別養護老人ホームうらやす
施設長 佐々木 恵子
T e l ０２２−３８５−３０３０
第一章 総則
第1条（契約の目的）
１ 事業者は、介護保険法令の趣旨にしたがい、契約者がその有する能力に応じ、可能な
限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、契約者に
対し、その日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等を使用させるとともに、第
３条及び第４条に定める介護福祉施設サービスを提供します。
２ 事業者が契約者に対して実施する介護福祉施設サービスの内容（ケアプランを含む）
（以下「施設サービス計画」という。）は、別紙に定めるとおりとします。
３ 契約者は、第１５条に定める契約の終了事由がない限り、本契約に定めるところに従
い、サービスを利用できるものとします。
第２条（施設サービス計画の決定・変更）
１ 事業者は、介護支援専門員に第１条第２項に定める施設サービス計画の作成に関する
業務を担当させるものとします。
２ 施設サービス計画は、計画担当介護支援専門員が施設サービス計画について、契約者
及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。
３ 事業者は、必要と判断した場合は、計画担当介護支援専門員に、施設サービス計画に
ついて調査させ、その結果、施設サービス計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して、施設サービス計画を変更するものとします。
第３条（介護保険給付対象サービス）
事業者は、介護保険給付対象サービスとして、施設において、契約者に対して、入浴、
排せつ、食事等の介護、相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機
能訓練、健康管理及び療養上の世話を提供するものとします。
第４条（介護保険給付対象外のサービス）
１ 事業者は契約者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。
一 食事の提供
二 居住の提供
三 契約者に対する理美容サービス
四 別に定めるところに従って行う契約者からの貴重品の管理
五 事業者が特別に定める教養娯楽設備等の提供あるいはレクリエーション行事
六 事業者が提供する以外の物品あるいは食品等
２ 前項の他、事業者は契約者と協議の上、介護保険給付対象外のサービスを提供できるものとします。
３ 第１項のサービスの費用負担が必要なものについては、その利用料金は契約者等が負担するものとします。
４ 第１項の費用の額は「重要事項説明書」に記載した通りです。
５ 事業者は第１項及び２項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて利用者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。
第５条（運営規程の遵守）
１ 事業者は、別に定める運営規程に従い、必要な人員を配置して、契約者に対して、本契約に基づくサービスを提供するとともに、建物及び付帯施設の維持管理を行うものとします。
２ 本契約における運営規程については、本契約に付随するものとして、事業者、契約者ともに遵守するものとし、事業者がこれを変更する場合は、契約者に対して事前に説明することとします。
３ 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
第二章 料金
第６条（サービス利用料金の支払い）
１ 契約者は、要介護認定結果に応じて第３条に定めるサービスを受け、別に定める所定
の料金体系に基づいたサービス利用料金から、介護保険給付額を差し引いた差額分（自
己負担分：通常はサービス利用料の１割）を事業者に支払うものとします。
但し、契約者がいまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします（要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます―償還払い）。
２ 第４条に定めるサービスについては、契約者が、別に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を支払うものとします。
３ 前項の他、契約者は契約者の日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代を除く）を事業者に支払うものとします。
４ 前３項に定めるサービス利用料金は１か月ごとに計算し、契約者はこれを翌月２５日までに事業者が指定する方法で支払うものとします。
５ １か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
第７条（利用料金の変更）
１ 利用者の要介護状態の区分に変更があった場合は、「重要事項説明書」に記載された額に変更することとします。
２ 利用者の経済的事情の変化により、負担額認定等に変更があった場合は、介護保険法令等関係諸法令の趣旨に従い、利用料金を変更するものとします。
３ 経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、当該介護保険給付対象外サービス利用料金を相当な額に変更することができます。
４ 介護保険法令等関係諸法令の改正があった場合は、その内容に応じた額に変更するものとします。
５ 前３項、前４項の変更があった場合は、契約者に事前に通知するものとします。
６ 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
第三章 事業者の義務等
第８条（事業者及びサービス従事者の義務）
１ 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、心身の安全に配慮するものとします。
２ 事業者は契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、契約者からの聴取・確認のうえでサービスを実施するものとします。
３ 事業者は非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、非常災害に備えるため、契約者に対して、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとします。
４ 事業者及びサービス従事者は、契約者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他契約者の行動を制限する行為を行わないものとします。
５ 事業者は、契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに、要介護認定の更新の申請の援助を行うものとします。
６ 事業者は、契約者に対する介護福祉施設サービスの提供について記録を作成し、それを２年間保管し、契約者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、希望により複写物を交付するものとします。
第９条（守秘義務等）
１ 事業者、サービス従事者または従業員は、介護福祉施設サービスを提供するうえで知り得た契約者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第３者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
２ 事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
３ 事業者は、第１９条に定める契約者の円滑な退所のための援助を行う場合に、契約者に関する情報を提供する際には、あらかじめ契約者の同意を得るものとします。
第四章 契約者の義務
第１０条（契約者の施設利用上の注意義務等）
１ 契約者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。
２ 契約者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者が契約者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。但し、その場合、事業者は、契約者のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものとします。
３ 契約者は、施設及び設備等について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。
４ 契約者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者及びその家族等と事業者の協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。
第１１条（契約者の禁止行為）
契約者は、ホーム内で次の各号に該当する行為をすることは許されません。
一 決められた場所以外での喫煙
二 サービス従事者又は他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うこと
三 その他決められた以外の物の持ち込み
第五章 損害賠償（事業者の義務違反）
第１２条（損害賠償責任）
１ 事業者は、本契約に基づくサービスの実施にともなって、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第９条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償責任を減じることができるものとします。
２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第１３条（損害賠償がなされない場合）
事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
二 契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
三 契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合
四 契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
第１４条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
１ 事業者は、契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる
事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して当該サービスを提供すべき義務を負いません。
２ 前項の場合に、事業者は、契約者に対して、既に実施したサービスについては所定のサービス利用料金の支払いを請求できるものとします。その際、１か月に満たない期間のサービス利用料金の支払いについては、第６条第５項の規定を準用します。
第六章 契約の終了
第１５条（契約の終了事由）
契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
一 契約者が死亡した場合
二 要介護認定により契約者の心身の状況が非該当又は要支援と判定された場合
三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合
四 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合
五 施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
六 第１６条から第１８条に基づき本契約が解約又は解除された場合
第１６条（契約者からの中途解約等）
１ 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、
契約者は契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。
２ 契約者は、第５条第３項、第７条第６項の場合及び契約者が入院した場合には、本契約を即時に解約することができます。
３ 契約者が、第１項の通知を行わずに居室から退去した場合には、事業者が契約者の解約の意思を知った日をもって、本契約は解約されたものとします。
４ 第６条第５項の規定は、本状に準用されます。
第１７条（契約者からの契約解除）
契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合に
は、本契約を解除することができます。
一 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合
二 事業者もしくはサービスを従事者が第９条に定める守秘義務に違反した場合
三 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
四 他の利用者が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
第１８条（事業者からの契約解除）
１ 事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができま
す。
一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
二 契約者による、第６条第１項から第３項に定めるサービス利用料金の支払いが６か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
三 契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
四 契約者が連続して８日以上病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合
五 契約者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合
２ 前項の規定による契約の終了後、対処までに事業者が契約者に対して実施したサービ
スの利用料金については、全額契約者の負担とします。
第１９条（契約の終了に伴う援助）
１ 本契約が終了し、契約者が施設を退所する場合には、前条の場合を除き、契約者の希
望により、事業者は契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所の
ために必要な以下の援助を契約者に対して速やかに行うものとします。
一 適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介
二 居宅介護支援事業者の紹介
三 その他の保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介
２ 前条の規定により契約が解除され、契約者がホームを退所する場合には、契約者の希望により、事業者は、契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な前項第一号から第三号に定める援助を契約者に対して速やかに行うよう努めるものとします。
第２０条（契約者の入院にかかる取り扱い）
１ 契約者が病院又は診療所に入院した場合、７日以内に退院すれば、退院後も再び施設に入所できるものとします。
２ 前項における入院期間中において、契約者は別に定める料金体系の基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を事業者に支払うものとします。
３ 第１８条第四号による事業者からの契約の解除があった場合であっても、契約者が入院後概ね３か月以内に退院すれば、退院後も再び施設に優先的に入所できるよう努めるものとします。
また、施設が満室の場合でも、短期入所生活介護等を優先的に利用できるよう努めるものとします。
第２１条（居室の明け渡し―清算―）
１ 契約者は、第１５条第二号から第六号により本契約が終了した場合において、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払い義務及び第１０条第３項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を履行した上で、居室を明け渡すものとします。
２ 契約者は、契約終了日までに居室を明け渡さない場合又は前項の義務を履行しない場合には、本来の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る所定の料金（別に定める）を事業者に対し支払うものとします。
３ 契約者は、第１９条第１項に定める援助を希望する場合には、援助が完了するまで居室を明け渡す義務及び前項の料金支払い義務を負いません。
４ 第１項の場合に、１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金の支払い額については第６条第５項を準用します。
第２２条（残置物の引取等）
１ 契約者は、本契約が終了した後、契約者の残置物（高価品を除く）がある場合に備えて、その残置物の引き取り人（以下「残置物引取人」という。）を定めることができます。
２ 前項の場合、事業者は、本契約が終了した後、契約者又は残置物引取人にその旨連絡するものとします。
３ 契約者又は残置物引取人は、前項の連絡を受けた後２週間以内に残置物を引き取るものとします。
但し、契約者又は残置物引取人は、特段の事情がある場合には、前項の連絡を受けた後、速やかに事業者にその旨連絡するものとします。
４ 事業者は、前項但書の場合を除いて、契約者又は残置物引取人が引き取りに必要な相当な期間が過ぎても残置物を引き取る義務を履行しない場合には、当該残置物を契約者又は残置物引取人に引き渡すものとします。
但し、その引渡しに係る費用は契約者又は残置物引取人の負担とします。
５ 事業者は、契約者が残置物引取人を定めない場合には、自己の費用で契約者の残置物を処分できるものとします。その費用については、契約者からの預り金等自己の管理下にある金銭がある場合には、その金銭と相殺できるものとします。
第２３条（一時外泊）
１ 契約者は、事業者の同意を得た上で、概ね１週間以内の期間で、施設外で宿泊することができるものとします。この場合、契約者は宿泊開始日の３日前までに事業者に届け出るものとします。
２ 前項に定める宿泊期間中において、契約者は別に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を事業者に支払うものとします。
第七章 その他
第２４条（契約当事者の変更）
契約者は、契約の有効期間中に心神喪失その他の事由により判断能力を失った場合に備えて、契約者の家族等をあらかじめ代理人とすることを定めるか、又は契約者の家族等を含む第三者に契約者を変更することに同意します。
第２５条（苦情処理）
事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
第２６条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は契約者と誠意をもって協議するものとします。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、契約者、事業者が記名捺印のうえ、各１通を保有するものとします。